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Formulaire pour absence d'un travailleur Maribel

Données de l'institution

N° de dossier Maribel (222xxx) (Requis)

Nom de l'institution (Requis)

Personne de contact (Requis)

Votre adresse e-mail (Requis) Une copie du document sera automatiquement envoyée à cette adresse.

Données concernant le travailleur

Nom du travailleur en incapacité (Requis)

Type d'incapacité (Requis)

Maladie - Écartement
Crédit-temps
Congé sans solde
Autre (à préciser)

Type d'incapacité (2) Si vous avez sélectionné "Autre", veuillez indiquer ici la nature de l'incapacité.

Temps de travail concerné par l'incapacité / l'absence (Requis) Il s'agit du temps de travail qui ne sera pas presté. Dans le cas d'une absence pour maladie, indiquez le temps de travail total. Pour un crédit-temps partiel, indiquez la valeur (en heures/semaine ou en ETP) non prestée.

Date de début de prise en charge par la mutuelle (ou l'assurance) OU date de début de l'absence non rémunérée (Requis)

Jour / Mois / Année

Date de fin de prise en charge par la mutuelle (ou l'assurance) OU date de fin de l'absence non rémunérée A remplir uniquement si la date de fin d'absence est déjà connue.

Jour / Mois / Année

Information(s) complémentaire(s)

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