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Fiche d'identification Maribel Social - CP 332

Cette fiche est à remplir lors de votre première inscription au Maribel. Par la suite, elle doit être utilisée pour signaler un changement de nom, de compte, de personne responsable ou de personne de contact.

Données de l'institution

N° de dossier Maribel (022xxx) (Requis)

Nom de l'institution (Requis)

Adresse complète (Requis)

N° de téléphone (Requis)

Adresse e-mail (Requis) Une copie du document sera automatiquement envoyée à cette adresse.

N° d'entreprise (BCE) (Requis)

Identification du compte bancaire

ATTENTION, il faut impérativement joindre un virement bancaire annulé ou une attestation de la banque permettant de relier le compte à l'institution !

Donneur d'ordre (Requis)

N° de compte (Requis)

Virement / Attestation bancaire Vous pouvez directement joindre un virement ou une attestation bancaire si vous l'avez scanné(e).

Personne de contact pour la gestion du Maribel

Nom et prénom (contact) (Requis)

Fonction (Requis)

Téléphone (Requis)

Personne responsable

Nom et prénom (responsable) (Requis)

Fonction (Requis)

Téléphone

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